Behandeling van een neurogene blaas bij dwarslaesie patiënten met Sacral Anterior Route Stimulation (SARS) ook wel ‘voorwortelstimulatie’ genoemd.
In Nederland is de totale populatie van patiënten met een dwarslaesie ongeveer 10.000 personen. Patiënten met een dwarslaesie, bij wie de sacrale wortels (S2-S4) intact zijn en de besturing van de blaas verloren is gegaan, kunnen een “reflexblaas” ontwikkelen die gekenmerkt wordt door een klein volume en een hoge druk bij vulling, in combinatie met een verstoord afsluitmechanisme dat kan leiden tot o.a. opstijgende urineweginfecties en nierinsufficiëntie (te kort schieten van de nierfunctie).
Traditioneel wordt bij dwarslaesie patiënten getracht de blaas te legen door middel van de tapotage technieken, intermitterend katheteriseren en/of operatief ingrijpen (sfincterotomie, blaashalsresectie).Met uitzondering van intermitterende katheterisatie, wordt met deze behandelmethoden echter zelden volledige blaaslediging bereikt. Het gebruik van een blaasstimulator kan voor veel van deze patiënten uitkomst bieden. Het systeem dat hiervoor wordt gebruikt is een implanteerbaar stimulatiesysteem, de zogenaamde Finetech-Brindley blaasstimulator.
Het primaire doel van de stimulatie is de continentie en blaaslediging te verbeteren, urineweg infecties te voorkomen en de nierfunctie te beschermen. Daarnaast zijn er mogelijkheden om bij deze dwarslaesie patiënten door middel van een speciaal stimulatie programma de defecatie te verbeteren en erecties op te wekken. Dit hoofdstuk heeft tot doel informatie te geven over wie voor de intradurale sacrale voorwortel stimulatie in aanmerking komt, wat de therapie inhoudt en wat de risico’s zijn.
Wie komt voor deze therapie in aanmerking
De inclusiecriteria voor een blaasstimulator zijn een complete dwarslaesie boven het niveau S2-S4 (mictiecentrum), sinds meer dan 9 maanden aanwezig, een intacte sacrale reflexboog en een detrusor- sfincter- dyssynergie. Uitsluitingscriteria zijn een incomplete dwarslaesie, een onderbroken of verstoorde sacrale reflexboog, arachnoditis, ernstige actieve decubitus, psychiatrische of communicatieve stoornissen, en andere, niet gerelateerde, aandoeningen op ruggenmergniveau. Relatieve uitsluitingscriteria zijn urologische afwijkingen welke chirurgische behandeling noodzakelijk maken (bv. blaasstenen)
Wat houdt de behandeling in
De therapie bestaat uit kunstmatige controle van de blaas door elektrische stimulatie, in analogie met de normale fysiologische aansturing, van de sacrale wortels (S2, S3 en S4). De voorwortels van deze zenuwen geven motorische informatie door naar de blaas, het rectum en de bekkenbodem, afhankelijk van de wortel die gestimuleerd wordt. De behandeling bestaat uit een aantal fasen. Deze zijn:
Selectie en testfase
Omdat de ingreep vrij ingewikkeld is wordt deze behandeling in Nederland alleen toegepast in gespecialiseerde centra in Nijmegen, Maastricht en Enschede. Uitgebreid onderzoek door uroloog, neurochirurg, revalidatiearts en eventueel neurofysioloog is nodig om te beoordelen of blaasstimulatie de meest geschikte behandelvorm is en of het kan worden toegepast. De patiënte selectie gebeurt in een aantal stappen volgens een hiervoor ontwikkeld protocol.
De screening bestaat uit een urografie en een creatinine klaring gebaseerd op 24-uurs urinecollectie en een cystometrie. Bij twijfel over het compleet zijn van de laesie en de intactheid van de sacrale reflexboog wordt voorafgaande aan de implantatie een neuro- uro-fysiologisch onderzoek uitgevoerd, waarbij de bulbo- caverneuze, de vesicale en anale reflexen worden nagegaan. Eventueel wordt een rectale stimulatie verricht om een pijnreactie te kunnen waarnemen (bij twijfel aan het totaal zijn van de laesie). In deze fase wordt ook uitgebreid voorlichting over de behandeling gegeven.
Implantatiefase
De chirurgische techniek voor deze intradurale implantatie volgt een gestandaardiseerd protocol met de patiënt onder algemene narcose. Tijdens de operatie worden de zenuwbanen welke van de blaas naar het ruggenmerg lopen doorgenomen. Hiermee wordt de blaasreflex onderbroken en ontstaat er een blaas met een grote inhoud. Op de zenuwbanen van het ruggenmerg naar de blaas toe worden elektroden geplaatst. De elektrodedraden worden verbonden met een onderhuids ingebrachte ontvanger (Figuur 1). Dit is een plat driehoekig schijfje dat wordt geplaatst onder de huid van de buik in de flank of onder de ribbenboog (Figuur 2).
Figuur 1. De implanteerbare delen van de Finetech-Brindley blaasstimulator. Het implantaat bestaat ondermeer uit een ontvanger, geleidingsdraden en elektroden.
Figuur 2. Schematische weergave van de plaats van de blaasstimulator in het lichaam en de plaats van de zender ten opzichte van de ontvanger.
Met een stimulatorkastje, welke de grootte heeft van een mobiele telefoon, kan men uitwendig via een soort antenne welke op de huid boven de ingebrachte ontvanger wordt gehouden, stimulatiepulsen overbrengen naar de ontvanger en deelelektroden (Figuur 3). Door deze stimulatiepulsen worden de zenuwen waarop de elektroden zijn geplaatst, geprikkeld, waardoor de blaas zich samentrekt. D.m.v. deze stimulatie en de daarmee opgewekte blaassamentrekking kan men de blaas legen. De stimulator wordt vooral gebruikt bij de boven vermeldde blaasproblematiek. Ze kan echter met behulp van een speciaal programma ook worden gebruikt voor regelmatige darmlediging en het opwekken van een erectie.
Figuur 3. De zender van de Finetech-Brindley blaasstimulator. Het kastje bevat een aantal knoppen om een keuze te maken over de gewenste functie van de stimulatie.
Instel fase
De therapeutische stimulatie wordt doorgaans 3 tot 5 dagen na de implantatie gestart. De stimulatie wordt volgens een vast protocol in een aantal dagen individueel ingesteld in nauw overleg tussen revalidatiearts en uroloog. Hierbij wordt gezocht naar een optimale instelling (optimale pulsbreedte, pulsduur, amplitude, frequentie en rustperioden tussen de “pulstreinen” van stimulatie). Naast het “mictie- programma “bestaan er nog twee programma’s waarmee de erectie en de defecatie kan worden opgewekt. Wanneer de apparatuur optimaal afgesteld is, kan de patiënt zelf of de hulpverlener de stimulator bedienen. Tijdens de reguliere urologische controles wordt de apparatuur getest en zonodig de afstelling aangepast.
Het stimulatiesysteem
Bijgaande afbeeldingen tonen de interne, implanteerbare deel van de blaasstimulator, de schematische plaats van het systeem in het lichaam en het externe deel (de zender) van het systeem.
Resultaten
Behandeling van de neurogene blaas met deze therapie bij patiënten met een volledige dwarslaesie heeft de volgende voordelen:
- Een grote toename in blaascapaciteit;
- Zeer gering urine residu;
- Zeer kleine kans op urineweginfecties en nier lijden;
- Vrijwel altijd continentie;
- Vergemakkelijkte defecatie en bij mannen mogelijkheid tot;
- Opwekken van erectie;
- Enorme sociale en psychologische winst.
Risico en bijwerkingen
Implantatie van het systeem in gespecialiseerde centra is een veilige operatieve procedure met weinig complicaties. Complicaties die vermeld worden zijn infecties en dergelijke, zoals bij elke chirurgische ingreep. Ook kan het systeem defect raken; dan is een nieuwe operatie nodig. Bij defect raken van het systeem moet de blaas d.m.v. katheteriseren 4 maal daags worden geleegd. Indien het uitwendige systeem defect raakt kan dit gemakkelijk vervangen worden door reserveapparatuur. Dit komt weinig voor.
Het gehele inwendige stimulatiesysteem bestaat nadat het geïmplanteerd is uit 1 deel, zowel het intradurale deel met elektroden waar de motorische wortelfilamenten S2 t/m S4, die intermitterend gestimuleerd worden in liggen, het deel naar extraduraal, alsook, de geleider draden en de ontvanger. Gemiddeld treedt ongeveer 1x in de 11 jaar een defect op van een van de onderdelen van het inwendige systeem. Hierdoor is stimulatie dan niet meer mogelijk en heeft patiënt een overloopblaas (omdat bij implantatie de sensibele vezels die van de blaas naar het ruggenmerg lopen worden doorgenomen) met theoretisch grote kans op chronische infectie.
Reparatie van het systeem is dan theoretisch en praktisch een probleem (er is geen simpele “stekker- verbinding” tussen elektroden, geleidingskabels en ontvanger zodat niet gemakkelijk 1 van deze onderdelen uit te wisselen is).Dit heeft er toe geleidt, dat wij in Enschede momenteel zeer terughoudend zijn met implantatie van dit systeem voor deze indicatie.
In enkele centra wordt geprobeerd deze operatiemethode te verbeteren door dit systeem te combineren met retrograde epidurale wortelstimulatie waarbij dan de sensibele vezels die van de blaas naar het ruggenmerg lopen niet hoeven te worden doorgenomen.